3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров

^





3. Форма анкеты участника размещения заказа
АНКЕТА УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА


1. Полное наименование организации:


2. Ответственное лицо за роль в конкурсе:



  1. Юридический адресок:


Телефоны/факс: ____________________________________________________________________________



  1. Банковские реквизиты:

р/счет _______________________________________________________________

к/счет _______________________________________________________________

Банк ________________________________________________________________

ИНН ___________________ КПП ________________

ОКПО _________________ ОКВЭД ______________


_____________________________________________________________________________________

Я 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров заверяю корректность всех данных, обозначенных в анкете.


Управляющий _______________ _________________ __________________

Должность Подпись Ф.И.О.

М.П.


Дата__________________




^ 4. Форма доверенности на уполномоченное лицо, имеющее право подписи и представления интересов организации - участника размещения заказа
На бланке организации 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров

Дата, исх. номер


^ ДОВЕРЕННОСТЬ №

город ________________

(прописью число, год и месяц выдачи доверенности)

Организация - Участник размещения заказа:

_________________________________________________________________________

(наименование организации)

доверяет ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

паспорт серии _________ № _____________ выдан _________________ «____» __________

представлять интересы _________________________________________________________

(наименование организации)

на 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров конкурсах проводимых (укажите заглавие Заказчика).

В целях выполнения данного поручения он уполномочен представлять конкурсной комиссии нужные документы, подписывать и получать от имени организации-доверителя все документы, связанные с его выполнением.

Подпись

удостоверяем. ________________________________ ______________________________

(^ Ф.И 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров.О. удостоверяемого) (подпись удостоверяемого)

Достоверность реальна по «____» __________________________ 200 __ г.


Управляющий организации _____________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _______________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.


^




5. Формы документов, заполняемые участником размещения заказа в составе заявки на 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров роль в конкурсе по Лоту 1

Право заключения контракта на оказание услуг по добровольческому мед страхованию служащих Анадырского филиала ФГУП «Росморпорт»


5.1. Предложение о составе и качестве оказываемых страховых услуг;

5.2. Предложение 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров о стоимости контракта (таблица цен);

5.3. Сведения о квалификации участника размещения заказа;

5.4 Форма доверенности на уполномоченное лицо, имеющее право подписи и представления интересов организации – участника размещения заказа

5.5. Проект контракта;

5.6. Условия для внесения в проект контракта.


Форма 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров 5.1

Наименование участника размещения заказа:___________________________________

^ Предложение о составе и качестве оказываемых страховых услуг

Лот 1. Право заключения контракта на оказание услуг по добровольческому мед страхованию служащих Анадырского филиала ФГУП «Росморпорт»


№ п/п

Наименование показателя

Данные 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров, заполняемые участником размещения заказа

1

Размер общей страховой премии




2

Размер общей страховой суммы




3

Размер страховой суммы на 1-го застрахованного по программке «Амбулаторно-поликлиническое обслуживание»




4

Размер страховой суммы на 1-го застрахованного по программке «Стоматологическая помощь»




5

Размер 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров страховой суммы на 1-го застрахованного по программке «Стационарное обслуживание»




6

Схема страхования




7

Количество часов работы диспетчерской службы по сопровождению страховых случаев (в день)




8

Объем мед услуг по программке «Стоматологическая помощь»




9

Объем мед услуг по программке «Амбулаторно-поликлиническое 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров обслуживание»




10

Объем мед услуг по программке «Стационарное обслуживание»




11

Исключения из программки добровольческого мед страхования




12

Список ЛПУ по программке «Стоматологическая помощь»




13

Список ЛПУ по программке «Амбулаторно-поликлиническое обслуживание»

*

Примечание:

1. В пт 8-10 участник размещения заказа 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров тщательно показывает объем мед услуг, включенных в программку ДМС.

2. В пт 11 участник размещения заказа тщательно показывает объем исключений из программ страхования.

3. В пт 3-5 участник размещения заказа в случае установления дифференцированной страховой 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров премии показывает сведения о страховой премии на 1-го застрахованного на каждую группу служащих.


Форма 5.2

Наименование участника размещения заказа: _________________________________

^ Предложение о стоимости Контракта (таблица цен)

Право заключения контракта на оказание услуг по 3. Форма анкеты участника размещения заказа - Открытый конкурс аф 11-12 на право заключения договоров добровольческому мед страхованию служащих Анадырского филиала ФГУП «Росморпорт»



№ п/п

Наименование показателя

Сумма (в рублях)

1

Исходная (наибольшая) стоимость контракта








3-gorodskie-meropriyatiyaprovodimie-otraslevimi-i-funkcionalnimi-organami-ispolnitelnoj-vlasti-goroda-moskvi-v-ramkah-dejstvuyushih-gorodskih-celevih-programm.html
3-gosudarstvennaya-registraciya-tovarnogo-znaka-grazhdanskij-kodeks-rf-chast-chetvertaya.html
3-gruppa-pokazatelej-osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-nachalnogo-obshego-obrazovaniya-stepnovskij-rajon-2011-god.html