3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения

3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения


3. Опухоли задней черепной ямки.

^ 3.0. Особенности этой группы нездоровых.

Нездоровые с опухолями ЗЧЯ представляют собой довольно разнородную группу. Их предоперационное состояние может значительно различаться: от относительно удовлетворительного до томного и очень томного. С 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения позиций анестезиолога принципными являются последующие моменты: наличие нарушений статики – походки (ограничение подвижности –> принужденный постельный режим –> понижение ОЦК), наличие бульбарных нарушений (возможность аспирации, аспирационной пневмонии, высочайшая толерантность к нахождению интубационной трубки в трахее, необходимость зондового питания 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения), локализация опухоли в структурах каудального ствола (гемодинамические реакции в процессе удаления, возможность центральных нарушений дыхания в послеоперационном периоде – возможность проведения мониторинга самостоятельного дыхания во время удаления опухоли), наличие окклюзионной 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения гидроцефалии (высочайшие числа ВЧД, окклюзионные приступы, возможность развития пневмоцефалии в послеоперационном периоде), тошнота и рвота центрального генеза (понижение питания, высочайшая частота ПОТР).

3.1. Премедикация.

В целом осуществляется по этим же принципам, что изложены в п. 2.1.

У 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения нездоровых с нарушением акта глотания желательно применение дормикума внутримышечно с следующим контролем функции наружного дыхания анестезиологом прямо до момента поступления хворого в операционную.

3.2. Индукция и поддержание анестезии.

В целом осуществляется по 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения этим же принципам, что изложены в п. 2.2., но с учетом особенностей предоперационного состояния хворого (наличие гиповолемии, выраженной внутричерепной гипертензии, сопутствующей соматической патологии). В связи с высочайшим риском развития такового отягощения, как 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения венозная воздушная эмболия, закись азота не должна употребляться (эффект экспансии объема воздушного эмбола), а режим ИВЛ должен соответствовать умеренной гиперкапнии (РаСО2 = 43 – 45 мм рт ст), во всяком случае на шагах более небезопасных в 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения отношении воздушной эмболии (кожный разрез, трепанация, зашивание раны). Более хорошим гипнотиком для выключения сознания у нездоровых данной группы является пропофол. Внедрение в качестве анальгетического компонента локо-регионарной анестезии является желаемым. Из 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения суждений обеспечения хороших критерий для проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга рядовая схема внедрения миорелаксантов может быть изменена: 1 вариант – применение сукцинилхолина для интубации трахеи и пипекурония бромида сразу после индукции анестезии в суммарной дозе 4 мг 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения (1 мг депримирующая доза + 3 мг поддерживающая) при мониторинге функции лицевого нерва у нездоровых с невриномой 8го нерва; 2 вариант – применение только сукцинилхолина в композиции с депримирующей дозой пипекурония бромида и, по мере надобности, дополнительного 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения болюсного введения сукцинилхолина по ходу операции в дозе 50 – 70 мг/ 70 кг МТ – при проведении мониторинга функции краниальных нервишек.

3.3. Мониторинг.

Мониторинг в процессе вмешательств на ЗЧЯ, проводимых в положении сидя, с одной стороны традиционен (п 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. 2.3.), с другой имеет конкретные особенности. 1. Неотклонимый мониторинг капнограммы с целью ранешней диагностики венозной воздушной эмболии. Без внедрения мониторинга EtCO2 проведение таких вмешательств неприемлимо. 2. Непременное прямое измерение АД, без которого нереально зарегистрировать 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения стволовые гемодинамические реакции в процессе удаления опухоли и проблемно проведение действенной терапии венозной воздушной эмболии. 3-я мотивация неотклонимого внедрения мониторинга инвазивного АД – невозможность правильно держать под контролем значения системного АД на уровне 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения сосудов виллизиева круга (разница меж значениями АД измеряемого инвазивно на уровне сосудов виллизиева круга (размещение трансдюсера на уровне внешнего слухового прохода) и неинвазивно у нездоровых, оперируемых в положении сидя, может достигать 30 мм рт 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения ст). В случае, если анестезиолог пренебрег постановкой артериального катетера, он должен доказать это в протоколе течения анестезии, что будет предметом для следующего клинического разбора.

^ 3.4. Сосудистый доступ.

Беря во внимание необходимость проведения 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения большой инфузионной терапии для ликвидации предоперационного недостатка ОЦК, терапии вероятных осложнений (к примеру венозной воздушной эмболии) и нередкой необходимости длительного проведения инфузионной терапии в послеоперационном периоде, вместе с катетеризацией одной либо 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения нескольких периферических вен, катетеризация одной из центральных вен является неотклонимой. Выбор определенного сосуда для катетеризации является прерогативой анестезиолога – подключичная, внешняя либо внутренняя яремная, бедренная вена. В случае, если анестезиолог пренебрег постановкой катетера в 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения центральную вену, он должен доказать это в протоколе течения анестезии, что будет предметом для следующего клинического разбора.

3.5. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Этот нюанс деятельности анестезиолога у данной группы нездоровых принципно соответствует положениям, изложенным в п 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. 2.5., с учетом конкретных особенностей – проведение артериальной гипотонии просит неотклонимого прямого измерения АД и соблюдения неопасных пределов артериальной гипотензии (менее минус 25% от уровня рабочего АД пациента); гиперволемический вариант гемодилюции у 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения нездоровых, оперируемых в положении сидя, является более желаемым по сопоставлению с изоволемическим.

^ 3.6. Некие специальные моменты анестезиологического обеспечения.

Положение сидя потенциально небезопасно развитием ряда осложнений позиционного нрава. В связи с этим нужно придание 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения нижним конечностям полусогнутого положения (профилактика нейропатии седалищного нерва) и кропотливый контроль за всеми частями тела хворого, которые потенциально могут подвергаться позиционному повреждению. При операциях на ЗЧЯ и верхних шейных секторах спинного мозга 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, проводимых в положении лежа на животике, очень важен контроль за состоянием глазных яблок и предупреждение их компрессии в процессе операции. Для этих вмешательств хорошим является жесткая фиксация головы хворого скобой Мейнфилда.

3.7. Окончание анестезии.

Принципно 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения этот шаг вполне соответствует положениям, изложенным в п. 2.7. Повышенное внимание должно быть обращено на момент экстубации хворого. Наличие либо даже прогнозирование выраженных бульбарных нарушений у хворого, даже при условии полного восстановления сознания 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения и мышечного тонуса, является основанием для продленной интубации трахеи, а может быть, и для проведения ранешней трахеостомии.


^ 4. Артериальные аневризмы (транскраниальная нейрохирургия).

А. Острый период САК.

4.А.0. Особенности этой группы нездоровых.

Тяжесть состояния 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения нездоровых с аневризматическим САК в остром периоде кровоизлияния может быть различной: от относительно удовлетворительного (нездоровые I – II класса по систематизации Ханта-Хесса) до томного и очень томного (IV – V по Ханту-Хессу 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения). К счастью нездоровые IV – V классов оперируются изредка из-за очень больших цифр неблагоприятных исходов (70 – 80%). У нездоровых в остром периоде САК имеют место выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, нарушения ритма и проводимости сердца, ишемические конфигурации на ЭКГ, носящие многофункциональный нрав, различной степени выраженности гиповолемия) и других внутренних органов (респираторная система, почки), а так же выраженные нарушения со стороны 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения эндокринно-метаболических характеристик (гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипергликемия). Приблизительно у трети этих нездоровых имеет место гидроцефалия и завышенные значения ВЧД. Но более противным последствием САК является церебральный вазоспазм, развивающийся у большинства нездоровых и являющийся основной 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения предпосылкой отсроченной церебральной ишемии. При предоперационной оценке хворого с аневризматическим САК анестезиолог должен оценить его состояние в 2-ух качествах: 1. Тяжесть церебрального повреждения (оценка тяжести состояния по шкале Ханта-Хеса, значения скорости линейного кровотока 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения по СМА в зоне вазоспазма, наличие гидроцефалии и ВЧГ). 2. Наличие и выраженность сопутствующей соматической патологии.

4.А.1. Премедикация.

Таблетированная пероральная премедикация бензодиазепинами применима у нездоровых I – II класса по Ханту и Хесу. Целенаправлено 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения дополнить ее сублингвальным клофелином для профилактики стрессовой артериальной гипертензии (следует держать в голове о способности постуральной гипотензии). Внутримышечное применение мидазолама так же может быть за 10 – 15 минут до подачи хворого 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения в операционную (контроль наружного дыхания!). Нездоровые в томном состоянии в премедикации, проводимой в палате отделения, не нуждаются.

^ 4.А.2. Индукция и поддержание анестезии.

Индукция анестезии является одним из более суровых моментов у этих нездоровых. С 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения одной стороны - не следует проводить лишне глубокую индукцию (депрессия системной гемодинамики на фоне утраты устройств ауторегуляции мозгового кровотока), с другой стороны – опасность увеличения АД на фоне поверхностной анестезии (прессорная реакция 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения на ларингоскопию и интубацию трахеи) с реальной угрозой разрыва аневризмы и рецидива САК. Хорошей композицией является сочетание барбитуратов в дозе 400 – 500 мг/ 70 кг МТ и фентанила в дозе 0,2 – 0,3 мг/ 70 кг МТ. У нездоровых с тяжеленной 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения гипертонией и при других обстоятельствах (к примеру, предсказуемые трудности при интубации трахеи) оправдана катетеризация лучевой артерии под местной анестезией до индукции анестезии, применение способа двойного тиопенталового болюса либо внутривенная инфузия 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения раствора нитроглицерина под контролем значений АД. Поддержание анестезии у этой группы нездоровых осуществляется в целом по этим же принципам, что изложены в разделе 2.2. для нездоровых с полушарной нейрохирургической патологией. Применение закиси азота в 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения случаях предсказуемой либо развившейся церебральной ишемии (эпизоды временного клипирования церебральных артерий) не нужно.

^ 4.А.3. Мониторинг.

Мониторинг при этих вмешательствах содержит в себе вместе с неотклонимыми компонентами – ЭКГ в 3-х отведениях, неинвазивное 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения АД, пульсовая оксиметрия, капнография, в качестве неотклонимых к тому же измерение температуры пищеводным датчиком и прямое измерение АД (катетеризация лучевой артерии). Внедрение других модальностей мониторинга (ЭЭГ, церебральная либо югулярная оксиметрия, ССВП и другие) является желательным 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, но необязательным. Исследование биохимических характеристик крови (электролиты, осмоляльность, КОС и газовый состав артериальной крови, глюкоза) должно быть проведено минимум два раза в процессе операции – сначала и в конце операции, почасовой 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения диурез должен контролироваться у всех нездоровых.

^ 4.А.4. Сосудистый доступ.

Катетеризируется одна из периферических вен (для индукции анестезии), непременно одна из центральных вен (подключичная, внутренняя яремная) и одна из периферических артерий. Невыполнение этих пт должно 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения быть в неотклонимом порядке аргументировано анестезиологом в протоколе течения анестезии (предмет для клинического разбора).

4.А.5. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Строится по этим же принципам, что изложены в разделе 2.5. Следует держать в 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения голове о высочайшей частоте встречаемости фоновой гиповолемии у этих нездоровых. В связи с этим режим гиперволемической гемодилюции является желаемым. Трансфузионным триггером для внедрения эритромассы у этих нездоровых является уровень гемоглобина 9 г/дл 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения.

^ 4.А.6. Другие вспомогательные манипуляции.

Умеренная управляемая гипотермия (мотивированной уровень центральной температуры 33° С) может быть использована по усмотрению анестезиолога, но, следует держать в голове о том, что положительный клинический эффект гипотермии пока строго не подтвержден 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. Умеренная артериальная гипертензия может быть использована на шаге временного клипирования несущего аневризму сосуда (+ 20 – 30 мм рт ст от начального АД). Применение управляемой артериальной гипотонии у нездоровых острого периода САК категорически запрещено 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения из-за высочайшей частоты нарушения ауторегуляции МК!

^ 4.А.7. Окончание анестезии.

После окончания операции нездоровой должен быть пробужден как можно ранее для проведения динамического неврологического контроля. Продленная анестезия допускается в случаях развития 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения интраоперационных осложнений, не корригированной гипотермии, томных сопутствующих соматических осложнений. Нездоровые, оперированные в остром периоде САК, после окончания операции поступают исключительно в отделение реанимации - насыщенной терапии.


^ Б. Прохладный период САК и нездоровые без 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения САК.

4.Б.0. Особенности этой группы нездоровых.

С позиции анестезиолога эта группа нездоровых характеризуется, с одной стороны, относительно благополучным соматическим статусом (по сопоставлению с нездоровыми острого периода САК), кроме относительно нередко встречаемой артериальной 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения гипертензии. С другой стороны, эта группа нездоровых представляет собой довольно опасный контингент, потому что рецидив САК может развиться в хоть какой момент, время от времени без видимых обстоятельств, но почаще вследствие увеличения АД 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, натуживания либо просто психо-эмоционального напряжения. Потому у этих нездоровых в неотклонимом порядке должна употребляться премедикация.

^ 4.Б.1. Премедикация.

Таблетированная премедикация (бензодиазепины, барбитураты, клофелин – последний сублингвально за 30 – 40 минут до подачи хворого в операционную), при 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения этом не только лишь в денек операции, да и на ночь предоперационного денька. В/м вводимый дормикум перед подачей в операционную также может быть применен при условии контроля функции наружного 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения дыхания анестезиологом. В операционной перед индукцией анестезии внутривенно должен быть введен последующий комплекс препаратов: димедрол, ардуан (депримирующая доза), дормикум по необходимости.

4.Б.2. Индукция и поддержание анестезии.

Проведение индукции анестезии стопроцентно соответствует описанному в 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения п.4.А.2.

4.Б.3. Мониторинг.

Мониторинг соответствует на сто процентов описанному в п.4.А.3.

4.Б.4. Сосудистый доступ.

Периферическая вена, одна из центральных вен, лучевая артерия.

4.Б.5. Инфузионно трансфузионная терапия.

Стопроцентно соответствует изложенному 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения в п.4.А.5.

4.Б.6. Другие вспомогательные манипуляции.

У нездоровых с артериальными аневризмами, оперируемых в прохладном периоде САК либо вообщем без САК, для понижения риска интраоперационного разрыва аневризмы при подходе к ней и 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения выделении ее шеи, может быть использована управляемая артериальная гипотония (если оперирующий хирург не подразумевает внедрение временного клипирования несущего сосуда. Композиция этих 2-ух методик недопустима!!!), достигаемая при помощи в/в инфузии раствора нитроглицерина 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения либо натрия нитропруссида. Уровень понижения АД определяется персонально по данным ЭЭГ мониторинга.

Применение умеренной гипотермии (центральная температура 33° С) может быть применена у этой категории нездоровых, но клиническая эффективность ее пока не подтверждена.

^ 4.Б.7. Окончание 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения анестезии.

Нездоровые этой группы, если в процессе операции не было никаких томных осложнений и у хворого отсутствует томная сопутствующая соматическая патология, должны быть пробуждены довольно стремительно и отлично. Допустимо их проведение через палату 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения пробуждения и потом, через 2 часа, перевод в палату отделения.

^ 5. Артериовенозные мальформации (АВМ) (ровная хирургия).

5.0. Особенности этой группы нездоровых.

Нездоровые с полушарными АВМ в текущее время изредка являются объектами прямой 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения хирургии. Это может быть при повторных неудачных попытках эндоваскулярного выключения АВМ либо наличии выраженного стойкого неврологического недостатка после перенесенного САК. И неврологически, и соматически пациенты с АВМ, обычно, довольно благополучны с позиции анестезиолога, даже 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения если они оперируются на фоне не так давно перенесенного САК. Наличие эписиндрома является относительно частым феноменом в этой группе нездоровых.

Пункты 5.1. – 5.7.для этой группы нездоровых принципно соответствуют таким в пт 2.1. – 2.7. для нездоровых с 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения большими (опухоли) супратенториальными процессами. Некая специфичность нездоровых с АВМ отражена ниже.

5.А. Большие полушарные АВМ с огромным сбросом.

В процессе операции и наиблежайшего послеоперационного периода эти нездоровые угрожаемы по неким 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения специфичным осложнениям: 1. значимая по объему операционная кровопотеря (только при нарушении корректной стратегии удаления АВМ). В связи с этим анестезиолог должен быть готов к терапии этого отягощения – надежный венозный доступ, применение кровесберегающих методик 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, наличие припаса компонент донорской крови. 2. Парадокс «прорыва» после выключения АВМ из кровотока. Мероприятия анестезиолога для профилактики – четкий контроль значений АД (катетеризация лучевой артерии), проведение управляемой артериальной гипотонии с момента выключения АВМ и 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, может быть, в течение нескольких суток после операции, зависимо от темпов восстановления ауторегуляции МК.

^ 5.Б. Маленькие полушарные АВМ.

В отличие от предшествующей группы нездоровых с большими АВМ, эта группа нездоровых является полностью благополучной 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения и просит проведения анестезиологического обеспечения в согласовании с принципами изложенными в п.2.1 – 2.7.

5.В. АВМ функционально принципиальных зон мозга.

В связи с полушарной локализацией АВМ время от времени они могут находиться в функционально принципиальных 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения зонах мозга (двигательные и речевые зоны доминантного полушария), для сохранения которых и профилактики п/о неврологического недостатка удаление этих АВМ должно проводиться в критериях «краниотомии в сознании», которая должна проводиться только анестезиологом 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, в совершенстве владеющим данной методикой.

^ 5.Г. АВМ задней черепной ямки.

Это очень редчайший контингент нездоровых, в случае проведения прямого хирургического удаления АВМ, просит специального анестезиологического обеспечения. На специфику операции, проводимой в положении 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения сидя (см. п.3) в данном случае накладывается риск развития ишемии ствола, что просит проведения вместе с общими модальностями мониторинга, мониторинг самостоятельного дыхания.


^ 6. Окклюзирующие и стенозирующие поражения магистральных сосудов головы 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения и шейки.

А. Сонные артерии.

6.А.0. Особенности этой группы нездоровых.

Исключительной особенностью нездоровых этой группы является очень высочайшая частота встречаемости сопутствующей соматической патологии – легочных поражений (ХНЗЛ, бронхит курильщика и др.), патологии сердечно 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения-сосудистой системы (системный склероз, артериальная гипертония, ИБС, поражения периферических артерий), почечная патология. При этом нередко эта сопутствующая патология носит субкомпенсированный либо даже декомпенсированный нрав. Фактически все нездоровые этой группы получают довольно многочисленную фармацевтическую терапию, включающую 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения гипотензивные препараты, статины, антиангинальные препараты и, что в особенности принципиально, разные антикоагулянты и дезагреганты. Исходя из вышеизложенного, все нездоровые с окклюзирующими поражениями магистральных сосудов головы и шейки требуют очень подробного 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения и кропотливого предоперационного обследования, включая особые способы, такие как ЭХОКГ, ЭКГ с нагрузочными тестами и даже, при показаниях, коронарографию.

6.А.1. Премедикация.

Принципно к нездоровым этой группы применимы те же принципы премедикации, которые 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения изложены в п. 2.1. Вопрос о продолжении приема разных фармакологических препаратов до денька операции должен решаться анестезиологом персонально в каждом определенном случае. При предназначении премедикации анестезиолог также должен учесть вид планируемой к использованию анестезии (общая 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения анестезия либо регионарная).

6.А.2. Индукция и поддержание анестезии. – Общая анестезия.

Для индукции общей анестезии у нездоровых этой группы принципно применимы все индукционные агенты, перечисленные в п. 2.2. Но анестезиолог должен 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения учесть высшую чувствительность этих нездоровых к эффекту анестетиков, высшую возможность развития тяжело контролируемой артериальной гипотензии на индукцию анестезии и, с другой стороны, возможность развития выраженной артериальной гипертензии на ларингосокопию и интубацию трахеи 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. Развитие артериальной гипотензии является очень ненужным явлением у этих нездоровых и просит незамедлительной корректировки. Поддержание анестезии может быть при помощи всех препаратов, перечисленных в п. 2.2. и находится в зависимости от выбора анестезиолога 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения и особых задач в процессе анестезиологического обеспечения (фармакологическая противоишемическая защита мозга и др.).

6.А.2. Индукция и поддержание анестезии. – Регионарная анестезия.

Регионарная анестезия проводится по принятой методике с неотклонимым применением нейростимулятора веществом местного анестетика 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения (наропин) и только анестезиологом, владеющим данным видом регионарного обезболивания. Гипнотический и седативный компонент в процессе операции при всем этом виде обезболивания может употребляться по свидетельствам при помощи в/в введения малых 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения доз дормикума способом титрования до заслуги эффекта либо в/в инфузией пропофола. Кропотливый контроль всех доступных характеристик адекватности наружного дыхания при всем этом полностью обязателен. При появлении разных заморочек в процессе операции может 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения потребоваться переход на общую анестезию и ИВЛ (допустимо как применение интубации трахеи так и введение ларингеальной маски).

^ 6.А.3. Мониторинг.

Мониторинг в этой группе нездоровых содержит в себе как обыденные модальности (неинвазивное и в особенности 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения инвазивное АД, ЧСС, ЭКГ в 3х отведениях с неотклонимым анализом функции ST-сегмента, капнографию, пульсовую оксиметрию), так и специальные (ЭЭГ – производится доктором нейрофизиологом, ТКД – производится специально обученным доктором, церебральная оксиметрия – производится 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения доктором анестезиологом, имеющим опыт работы с церебральным оксиметром).

^ 6.А.4. Сосудистый доступ.

В подавляющем большинстве случаев нездоровые этой группы требуют обыденного сосудистого доступа – периферический венозный катетер. Катетеризация одной из центральных вен 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения допустима только при наличии особых для этого показаний (необходимость проведения длительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде либо другие весомые предпосылки). Катетеризация лучевой либо другой периферической артерии для нездоровых этой группы полностью нужна, потому что 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения любые колебания кровяного давления могут привести к томным осложнениям (церебральная ишемия вследствие гипоперфузии либо синдром гиперперфузии).

6.А.5. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Эта часть анестезиологического обеспечения у нездоровых этой группы делается в согласовании с 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения положениями, приведенными в разделе 2.6. Допускается применение смесей с дезагрегантным эффектом (реополиглюкин) по свидетельствам в процессе операции и в не далеком послеоперационном периоде.

6.А.6. Другие вспомогательные манипуляции.

У нездоровых с окклюзирующими поражениями сонных 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения артерий могут быть, в связи с медицинской необходимостью, использованы последующие вспомогательные методики: 1). Управляемая артериальная гипертензия, 2). Глубочайшая тиопенталовая защита мозга, 3). Индуцированная гипокоагуляция.

Управляемая артериальная гипертензия употребляется на шаге кросклампинга (наложение зажимов) сонной 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения артерии для улучшения критерий коллатерального кровообращения и достигается введением атропина (1-ая ступень) либо всех вазопрессоров по титрующей схеме (2-ая ступень). Степень нужного увеличения АД определяется лишь на основании данных динамического нейрофизиологического мониторинга, а 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения не абсолютных значений АД. Глубочайшая противоишемическая защита мозга при помощи тиопентала натрия проводится при зафиксированном факте церебральной ишемии и при невозможности ее корректировки при помощи других способов (управляемая артериальная гипертензия, применение 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения временного внутрипросветного шунта, изменение хирургической стратегии). Для ее заслуги употребляется болюсное в/в введение тиопентала натрия до заслуги соответствующей картины «burst suppression» на ЭЭГ (продолжительность периодов биоэлектрического молчания более 5 – 7 секунд) с следующим инфузионным либо 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения дробным болюсным введением тиопентала. Пропофол для этих ситуаций неприменим, потому что его защитный эффект беспристрастно не подтвержден. Индуцированная гипокоагуляция употребляется для профилактики тромбообразования в оперируемом сосуде либо внутрипросветном шунте на 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения основном шаге операции (выключение кровотока по ВСА) и достигается подготовительным (за 3 – 5 минут до наложения клампа (зажима) на ВСА) в/в внедрении гепарина в дозе 5000 ЕД. Понижение вводимой дозы гепарина до 2500 ЕД допускается в исключительных 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения случаях - при наличии у хворого клинических и лабораторно подтвержденных признаков начальной гипокоагуляции, потому что при использовании малых доз гепарина может быть развитие парадокса рикошетной гиперкоагуляции.

^ 6.А.7. Окончание анестезии.

При отсутствии 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения весомых аргументов в пользу продленной анестезии (томные хирургические либо анестезиологические отягощения в процессе операции, томные соматические нарушения, требующие внедрения полного комплекса мер насыщенной терапии, высочайшая возможность развития синдрома церебральной гиперперфузии), нездоровые 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения этой группы подлежат может быть резвому просыпанию. Желаемым является их проведение через палату пробуждения. В других, довольно редчайших случаях, допустим их перевод в отделение реанимации по согласованию с оперирующим доктором.

^ Б. Позвоночные артерии.

Нездоровые 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения с этой патологией оперируются исключительно в критериях общей анестезии, и к ним принципно применимы все те принципы, которые изложены в разделе 6.А. кроме особых модальностей мониторинга.

^ В. Экстра-интракраниальные микрососудистые анастомозы 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения (ЭИКМА).

Эти вмешательства применяются при низком церебро-васкулярном резерве у нездоровых с одно- либо обоесторонними тромбозами внутренних сонных артерий. При стенозах, в особенности критичных, их проведение неприемлимо. Они выполняются исключительно в критериях общей 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения анестезии. Анестезиологическое обеспечение этих операций имеет одну важную особенность: неприемлимо применение гипервентиляции и других методик, способных вызвать выраженное уменьшение объема мозга (трудности сотворения анастомоза при значимом западении мозгового вещества). В остальном 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения к этой группе нездоровых применимы все способы анестезиологического обеспечения, описанные в разделе 2.


^ 7. Опухоли основания черепа.

А. Базальные менингиомы.

7.А.0. Особенности этой группы нездоровых.

Предоперационное состояние нездоровых с этой патологией может разнообразить 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения от относительно удовлетворительного до томного. Симптоматика внутричерепной гипертензии и поражения базальных структур мозга свойственны для этих нездоровых. Оценка степени кровоснабжения опухоли и включения в нее главных артериальных сосудов мозга является только принципиальным моментом в 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения прогнозировании громоздкой операционной кровопотери и непременно должны быть оценены анестезиологом до операции, что определяет стратегию инфузионно-трансфузионной терапии и необходимость внедрения кровесберегающих методик.

7.А.1. Премедикация.

К нездоровым этой группы применимы способы, описанные 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения в разделе 2.1.

7.А.2. Индукция и поддержание анестезии.

Принципы, изложенные в разделе 2.2. применимы к этой группе нездоровых. Наличие внутричерепной гипертензии и необходимость доступа на основание мозга диктуют необходимость внедрения дегидратации (в/в 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения инфузия маннитола, острая гипервентиляция, кортикостероиды, люмбальный либо вентрикуляный мелкие камешки, болюсное введение тиопентала натрия).

7.А.3. Мониторинг.

У этой группы нездоровых используются стандартные методики интраоперационного мониторинга (см. раздел 2.3.). Инвазивный мониторинг АД должен быть применен 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, в особенности при высочайшем риске громоздкой кровопотери.

7.А.4. Сосудистый доступ.

Катетеризация одной из центральных вен является неотклонимой, что разъясняется риском громоздкой операционной кровопотери и необходимостью проведения длительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

^ 7.А 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения.5. Инфузионно-трансфузионная терапия.

При предсказуемой громоздкой операционной кровопотере (скопление контраста тканью опухоли при КТ и МРТ с контрастом, близость опухоли и в особенности включение магистральных артерий в ткань опухоли 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения) является абсолютным показанием для внедрения кровесберегающих методик – острая изоволемическая гемодилюция, управляемая артериальная гипотензия, аппаратная реинфузия эритроцитов.

7.А.6. Другие вспомогательные методики.

У нездоровых с базальными менингеомами к ним относятся все способы, направленные на уменьшение объема мозга 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения и все кровесберегающие методики, обозначенные выше.

7.А.7. Окончание анестезии.

К нездоровым этой группы применимы все те принципы, которые изложены в разделе 2.7.


Б. Аденомы гипофиза, краниофарингеомы,глиомы хиазмы и зрительных нервишек.


^ 7.Б 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения.1). Транскраниальная нейрохирургия.

7.Б.1).0. Особенности этой группы нездоровых.

Состояние этой группы нездоровых до операции может разнообразить от относительно удовлетворительного до томного. Вместе с наличием внутричерепной гипертензии для нездоровых этой группы свойственна высочайшая 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения частота эндокринно-метаболических нарушений, которые (нормально) должны быть корригированы до операции или в процессе операции, что просит проведения динамического лабораторного контроля в процессе операции.

7.Б.1).1 – 7. Эти разделы анестезиологического обеспечения у данной группы нездоровых принципно 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения близки к изложенным в положениях раздела 7.А.


^ 7.Б.2). Трансназосфеноидальная хирургия.

7.Б.2).0. Особенности этой группы нездоровых.

Предоперационное состояние нездоровых этой группы, обычно, соответствует относительно удовлетворительному. Высока возможность наличия начальных эндокринно-метаболических нарушений 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, требующих динамического контроля и корректировки.

7.Б.2).1 – 5. Эти разделы анестезиологического обеспечения у данной группы нездоровых принципно близки к изложенным в положениях раздела 7.А.

При предсказуемой громоздкой кровопотере (относительно изредка) нужна катетеризация одной из центральных 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения вен, установка мочевого катетера и желательна катетеризация лучевой артерии. Применение кровесберегающих методик также нужно.

^ 7.Б.2).6. Другие вспомогательные мероприятия.

У нездоровых с выраженной акромегалией риск трудной интубации трахеи довольно высок. Анестезиолог должен быть 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения готов к этой ситуации: применение при интубации трахеи только маленьких миорелаксантов (вероятная необходимость достигнуть восстановления самостоятельного дыхания для идентификации входа в трахею), приготовить устройства с фиброоптикой (ларингоскоп Булларда, фибробронхоскоп) для проведения интубации 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения трахеи в критериях зрительного контроля.

У нездоровых с выраженным супраселлярным ростом опухоли может потребоваться проведение управляемой внутричерепной гипертензии на шаге удаления опухоли. Для этого более предпочтительна катетерная техника, но может 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения быть применение и гиперкапнической вентиляции.

Возникновение послеоперационной тошноты и рвоты очень не нужно в связи с чем должна проводиться специфичная профилактика этого отягощения – в/в введение ондансетрона в дозе 4 – 8 мг на шаге гемостаза 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения.

Катетеризация мочевого пузыря должна проводиться только по свидетельствам: затянувшаяся операция более 3 часов, мощная операционная кровопотеря, грубые нарушения вводно-электролитного обмена (несахарный диабет).

^ 7.Б.2).7. Окончание анестезии.

В связи с относительно удовлетворительным состоянием до операции 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения нездоровых этой группы, непродолжительностью и малой травматичностью трансназосфеноидальных вмешательств (в особенности эндоскопических) по окончании операции нездоровые должны быть стремительно пробуждены, правильно реабилитированы в критериях палаты пробуждения и через 2 – 3 часа 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения переведены в палату хирургического отделения. Продленная седация в/в введением пропофола показана для нездоровых с выраженной акромегалией и заболеванием Иценко - Кушинга из-за риска развития респираторных заморочек при ранешней экстубации.

^ 8. Краниофациальные вмешательства.

8.1. Краниофациальная онкология.

8.1.0. Особенности 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения этой группы нездоровых.

Нездоровые со злокачественными краниофациальными опухолями нередко бывают еще до операционного вмешательства истощенными, малокровными. У их могут быть трудности с системой гемостаза, обусловленные как главным онкологическим процессом, так и 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения перенесенными в недавнешнем времени химио- и лучевой терапией (сначала тромбоцитопения). Это просит кропотливой предоперационной оценки нездоровых этой группы анестезиологом с проведением, по мере надобности, специфичной корректировки. Блокада височно-нижнечелюстного сустава может 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения вызвать препядствия с интубацией трахеи, которые анестезиолог должен предсказывать еще до операции.

8.1.1. – 6. Эти разделы анестезиологического обеспечения для данной группы нездоровых принципно соответствуют положениям, изложенным в разделе 2.1. – 6.

8.1.7. Окончание анестезии.

Просыпание нездоровых этой группы может быть 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения отсрочено по свидетельствам – не удается добиться действенного гемостаза к концу операции с риском кровотечения в дыхательные пути.

^ 8.2. Краниофациальные реконструктивные вмешательства.

Принципным различием этой группы нездоровых от группы 8.1. является их относительная соматическая 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения сохранность и большая длительность этих вмешательств (до 20 часов и поболее). Проведение анестезиологического обеспечения у их в целом соответствует принципам, изложенным в разделе 2.1. – 2.7. Принципиальным нюансом является профилактика позиционных повреждений (пролежней), что достигается 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения неотклонимым внедрением особых противопролежневых матрасов и укладыванием хворого в очень физиологичную позицию.


^ 9. Пострадавшие с черепно-мозговой травмой.

9.А. Пострадавшие с острой тяжеленной черепно-мозговой травмой.

9.А.1. Особенности этой группы нездоровых.

Состояние нездоровых этой группы 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, подвергаемых нейрохирургическим вмешательствам (удаление интракраниальных гематом, костных отломков при вдавленном переломе костей черепа, декомпрессивной трепанации при неконтролируемой внутричерепной гипертензии) более нередко соответствует томному либо очень томному. У этих нездоровых, зависимо от 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения сроков, прошедших с момента получения ЧМТ, может иметь место патология фактически всех органов и систем организма, в то же время способности проведения кропотливого обследования до операции может и не быть в связи 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения со срочным нравом проводимого нейрохирургического вмешательства. Более тщательно эти нюансы рассмотрены в соответственной главе Управления по ЧМТ (А.Ю. Лубнин, В.И. Салалыкин).

9.А.1. Премедикация.

Премедикация для нездоровых этой группы 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения вводится в/в в операционной либо не употребляется вообщем из-за тяжести состояния.

9.А.2. Индукция и поддержание анестезии.

Для индукции анестезии у нездоровых этой группы принципно могут быть применены все препараты, перечисленные 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения в разделе 2.2. (предпочтение остается за тиопенталом натрия), кроме кетамина и ингаляционных анестетиков, зависимо от состояния хворого. Нездоровой в коматозном состоянии нуждается в малых дозах гипнотиков и наркотических анальгетиков. Все произнесенное в отношении 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения индукции анестезии справедливо и в отношении ее поддержания.

9.А.3. Мониторинг.

Эта позиция вполне соответствует положениям, описанным в разделе 2.3. Мониторинг АД прямым способом желателен.

9.А.4. Сосудистый доступ.

Периферические вены и непременно одна из центральных.

9.А.5. Инфузионно 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения-трансфузионная терапия.

Инфузионно-трансфузионная терапия у нездоровых этой группы проводится в согласовании с принципами, изложенными в разделе 2.5. Малый уровень гемоглобина не должен быть ниже 10 г/дл. Инфузионные смеси, содержащие 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения глюкозу, и имеющие осмоляльность наименее 300 мосм/кг воды использовать нельзя, кроме относительно редчайших ситуаций целенаправленной корректировки выраженной гипогликемии либо экстремальной гипернатриемии и гиперосмолярности.

^ 9.А.6. Другие вспомогательные манипуляции.

Основной неувязкой у нездоровых этой группы является борьба 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения с внутричерепной гипертензией. Для этой цели может потребоваться применение маннитола, острой гипервентиляции, болюсного в/в введения тиопентала натрия. Выбор определенного способа определяется остротой ситуации. Глюкокортикоиды в этой ситуации малоэффективны 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. Не следует их использовать без особых на то показаний.

^ 9.А.7. Окончание анестезии.

Преждевременное просыпание после окончания операции у нездоровых в томном состоянии никому не надо и неприемлимо. Нездоровой переводится в отделение реанимации в критериях седации 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения и ИВЛ для продолжения насыщенной терапии.

^ 9.Б. Хирургия последствий ЧМТ.

9.Б.0. Особенности этой группы нездоровых.

В эту группу нездоровых входят нездоровые с последствиями перенесенной ЧМТ, требующими хирургической корректировки. Это 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения нездоровые с посттравматической гидроцефалией, недостатками свода и основания черепа, посттравматической ликворееей. Состояние их, обычно, полностью компенсированное, но, могут иметь место отдельные соматические задачи, обусловленные перенесенной как самой ЧМТ, так и следующей насыщенной 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения терапией (посттрахеостомические стенозы трахеи, легочная, печеночная, почечная патология).

9.Б.1. 9.Б.7. Эти моменты анестезиологического обеспечения в целом соответствуют положениям, изложенным в разделах 2.1. – 2.7. Палата пробуждения – среднее место для пробуждения этих нездоровых (если в процессе операции 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения не появилось суровых заморочек и осложнений).


^ 10. Спинальные нейрохирургические вмешательства.

10.0. Особенности этой группы нездоровых.

Состояние большинства нездоровых со спинальной патологией, оперируемых в институте нейрохирургии, более нередко может быть охарактеризовано как относительно удовлетворительное. Но 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, наличие болевого синдрома у части нездоровых приводит к принужденной иммобилизации, длительному приему анальгетиков (в т.ч. нестероидных антивосполительных), психотропных препаратов, личным изменениям. Наличие нарушений функции тазовых органов предрасполагает к развитию инфекции мочевыводящих путей. Риск 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения тромбоэмболических осложнений в особенности высок в этой группе. Сопутствующая соматическая патология может быть довольно суровой. Это просит кропотливой оценки состояния нездоровых рассматриваемой группы анестезиологом до операции с привлечением всех нужных профессионалов. Нездоровые 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения с метастатическими поражениями требуют неотклонимой консультации онколога для определения общих терапевтических перспектив для данного хворого.

10.1. Премедикация.

Для нездоровых этой группы справедливы положения, изложенные в разделе 2.1.

10.2. Индукция и поддержание анестезии 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения.

Для нездоровых с данной патологией применимы все те способы, которые изложенные в разделе 2.2. Наличие пара- и, в особенности, тетраплегии предрасполагает к развитию гемодинамической непостоянности на фоне индукции анестезии в связи с чем у этих 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения нездоровых целенаправлено применение индукции титрованием индукционной дозы гипнотиков и наркотических анальгетиков по эффекту под контролем АД. Применение кетамина допустимо. Введение действенной депримирующей дозы антидеполяризующих миорелаксантов полностью нужно (профилактика мышечных фасцикуляций, постфасцикуляционной гиперкалиемии и 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения остановки сердца в систоле).

10.3. – 10.5. Эти разделы в данной группе нездоровых принципно соответствуют положениям, изложенным в разделах 2.3. – 2.5.

10.6. Другие вспомогательные манипуляции.

В рамках обыденных программ профилактики громоздкой операционной кровопотери могут быть 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения применены изоволемическая гемодилюция, аппаратная реинфузия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (пневмокомпрессия с следующим применением низкомолекулярных гепаринов начиная с 3 суток после операции в профилактической дозе). При положении на животике повышенное внимание должно быть уделено положению лица 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения и протекции глазных яблок от компрессионной ишемии и кератита. Применение регионарных способов обезболивания при спинальных нейрохирургических вмешательствах является желаемым. Эпидуральная анестезия может быть применена для обеспечения анальгетического компонента анестезии (в чистом 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения виде либо в композиции с общей анестезией), а так же для обезболивания в послеоперационном периоде (продленная эпидуральная анестезия либо установка эпидурального катетера в верхний полюс операционной раны на шаге ее зашивания).

^ 10.7. Окончание 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения анестезии.

При отсутствии суровых оснований для продленной седации (травматичные вмешательства на шейном уровне, томная сопутствующая соматическая патология, некомпенсированная мощная операционная кровопотеря) нездоровые данной группы должны быть очень стремительно пробуждены, экстубированы (в критериях палаты 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения пробуждения) и переведены в палату хирургического отделения.


^ 11. Нейрохирургические вмешательства у малышей.

11.0. Особенности этой группы нездоровых.

Детки с нейрохирургической патологией представляют собой более тяжелый контингент нездоровых для исцеления с позиций анестезиолога-реаниматолога 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. Предпосылкой тому является наложение особенностей нейрохирургической патологии на особенности состояния и степень зрелости главных органов и систем организма малыша. Тщательное предоперационное обследование, кроме ургентных ситуаций, деток с нейрохирургической патологией является полностью неотклонимым 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. Оно должно проводиться с привлечением всех нужных профессионалов (педиатра, реаниматолога, эндокринолога и других). Цель предоепарционной подготовки – очень вероятная оптимизация состояния малыша перед грядущей операцией.

11.1. Премедикация.

Премедикация является полностью нужным компонентом анестезиологического обеспечения. Подача 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения не премедицированных деток в операционную является недопустимым и наигрубейшим нарушением, за которое отвечает анестезиолог, проводящий наркоз. Для целей премедикации могут быть применены любые доступные препараты (бензодиазепины, кетамин, атропин, антигистаминные препараты) в соответственных 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения возрастных дозах. Самым желаемым способом внедрения этих препаратов является пероральный на базе фруктового сиропа (кетамин, бензодиазепины). Вводимые дозы препаратов естественно должны быть увеличены. Если анестезиолог не обладает способом пероральной премедикации 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения допустимо в/м применение вышеозначенных препаратов. С момента введения и до подачи малыша в операционную анестезиолог должен следить за состоянием малыша, имея с собой нужные средства для проведения респираторной поддержки (мешок АМБУ 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, воздуховоды).

11.2. Индукция и поддержание анестезии.

Все описанные к применению препараты в разделе 2.2. применимы у деток в соответственных возрастных дозах. У малеханьких малышей с неуввязками в выполнении венозного доступа до индукции анестезии и интубации трахеи допускается 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения индукция анестезии ингаляционными анестетиками (севофлуран). При проведении операции в положении сидя внедрение закиси азота неприемлимо.

11.3. Мониторинг.

Применимы все способы интраоперационнного мониторинга, изложенные в разделе 2.3. Показания к катетеризации лучевой артерии для 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения прямого контроля значений АД у деток более широкие из-за реального риска развития системных нарушений кровообращения даже при относительно маленький по объему операционной кровопотере. Мониторинг температуры тела (желательно внедрение пищеводного либо ректального термистора 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения) обязателен при всех вмешательствах у малышей из-за риска резвого развития нарушений температурного гомеостаза.

^ 11.4. Сосудистый доступ.

Показания к катетеризации центральных вен у малышей с нейрохирургической патологией так же существенно обширнее, чем у взрослых 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения (необходимость проведения насыщенной инфузионной терапии, необходимость повторяющегося контроля значений ЦВД в связи с реальным риском перегрузки кровообращения инфузионными смесями, необходимость длительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде).

11.5. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Главные принципы 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения инфузионно-трансфузионной терапии у малышей в главном соответствуют изложенным в разделе 2.5. Нужен серьезный учет жидкостного баланса (объем в/в инфузий минус объем операционной кровопотери и объем диуреза минус допустимый объем 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения неощутимых утрат).

11.6 Другие вспомогательные манипуляции.

Могут быть использованы любые из вышеупомянутых вспомогательных манипуляций с учетом педиатрической специфичности.

11.7. Окончание анестезии.

При отсутствии показаний для продленной седации (томная сопутствующая соматическая патология, томные интраоперационные отягощения 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, некорригированная анемия и гипотермия, тяжесть перенесенного нейрохирургического вмешательства с предсказуемым долгим и томным послеоперационным периодом) все малыши после окончания анестезии должны быть пробуждены как можно резвее.


^ 12. Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства.


12.1. Артериальные аневризмы.

Состояние нездоровых с 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения данной патологией до операции может быть разным: от относительно удовлетворительного до томного. Они могут быть оперированы как в остром, так и в прохладном периоде САК. У их могут быть использована как седация 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения с сохраненным сознанием, так и общая анестезия с интубацией трахеи (вопрос выбора методики анестезии определяется состоянием хворого – наличие психологических нарушений, сопутствующей соматической патологии, томного вазоспазма и других моментов и непременно в совместном обсуждении 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения с оперирующим эндоваскулярным доктором). Сосудистый доступ определяется определенной медицинской ситуацией – периферическая вена, центральная вена. Мониторинг – соответствует приведенному в разделе 2.3. Прямой мониторинг АД является желаемым. Объем инфузионно-трансфузионной терапии и 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения применение вспомогательных методик (управляемая артериальная гипер- и гипотензия, гипо- и гипервентиляция и другие) определяется по ходу вмешательства исходя из определенной медицинской ситуации. Окончание анестезии – при отсутствии показаний для продленной седации и проведения насыщенной 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения терапии в критериях отделения реанимации, эти нездоровые подлежат просыпанию в палате пробуждения и переводу через 2 – 3 часа в палату отделения.


^ 12.2. Артериовенозные мальформации.

Состояние этих нездоровых, оперируемых эндоваскулярно, обычно соответствует относительно удовлетворительному. Сопутствующей соматической патологии 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, представляющей делему с позиции анестезиолога у этих нездоровых, обычно, нет. Премедикация может вводиться в/в уже в операционной. Основной вид анестезиологического обеспечения для этой группы нездоровых при эндоваскулярных вмешательствах – это седация 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения с сохраненным сознанием (поверхностная седация). Она нужна для проведения динамического неврологического контроля в процессе проведения этапной эмболизации клеевыми композитами афферентов АВМ. Общая анестезия применима у деток, нездоровых с психологическими нарушениями и по требованию 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения эндоваскулярного доктора, когда он не лицезреет необходимости в проведении динамического неврологического контроля по ходу операции. Как и при других эндоваскулярных вмешательствах, одной из главных задач анестезиолога является резвое начало терапии развившихся 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения осложнений и их своевременная профилактика. К более суровым интраоперационным осложнениям у этих нездоровых относятся возникновение неврологического недостатка (эмболия функционально принципиальных сосудов мозга), разрыв АВМ, диагностируемый по экстравазации контраста, жировая эмболия сосудов легких вследствие 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения пассажа жирорастворимого контраста через сосуды АВМ (1-ый клинический симптом – упрямое покашливание, в томных случаях – десатурация с падением значений SpO2 наименее 90%), синдром церебральной гиперперфузии при выключении из кровотока огромных АВМ с 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения огромным объемом сброса крови по шунту (управляемая артериальная гипотония во время операции и в послеоперационном периоде). В томных случаях всех вышеперечисленных осложнений соответственная терапия должна быть начата немедленно в операционной и продолжена в палате пробуждения 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения либо отделении реанимации (вопрос о месте перевода хворого с осложнением эндоваскулярной операции решается коллегиально оперирующим эндоваскулярным доктором, анестезиологом и реаниматологом).


^ 12.3. Каротидно-кавернозные соустья.

Нездоровые со спонтанными либо посттравматическими ККС обычно не представляют 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения каких или заморочек с позиции анестезиолога. Способ анестезии – седация с сохраненным сознанием. Мониторинг – стандартный. Сосудистый доступ – периферическая вена. В отсутствие суровых осложнений эти нездоровые проводятся после операции через палату пробуждения.


^ 12.4. Богато 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения кровоснабжаемые опухоли мозга (предоперационная эмболизация с целью уменьшения объема операционной кровопотери).

Это нездоровые с большенными отлично васкуляризированными опухолями менинго-сосудистого ряда, параганглиомами и ювенильными ангиофибромами. Состояние до операции этих нездоровых 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, обычно, относительно удовлетворительное. При на техническом уровне корректно выполненной эмболизации главных питающих сосудов опухоли либо ее стромы, оно таким и остается в послеоперационном периоде. Но может быть возникновение в послеоперационном периоде болей 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения в голове (ишемические боли, боль в голове, вызванная повышением ВЧД) требующих симптоматической терапии. Мониторинг стандартный. Способ анестезиологического обеспечения – седация с сохраненным сознанием. В случае развития каких или осложнений их терапия проводится в 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения обыденных рамках их корректировки.


^ 12.5. Ангиопластика и стентирование сонных артерий при их стенозах.

Анестезиологическое обеспечение нездоровых этой группы представляет непростую задачку. С одной стороны, эти нездоровые в связи с атеросклеротическим поражением множественных сосудистых 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения бассейнов (сначала коронарных артерий) имеют суровую сопутствующую патологию (ИБС, томная артериальная гипертония, патология почек) нередко на грани суб- и декомпенсации. С другой – в процессе операции на шаге предилятации и дилятации зоны стеноза 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения внутренней сонной артерии развиваются грубые нарушения системной гемодинамики рефлекторной природы (выраженное раздражение рецепторов синокаротидной зоны) в виде выраженной брадикардии (до 30 уд/мин.) и следующей артериальной гипотензии. Стандартная терапия атропином и в/в инфузией 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения вазопрессоров может быть недостаточно действенной и даже представлять опасность для хворого с выраженным коронарным синдромом (провокация приступа стенокардии). В целом этот вопрос пока не разработан, но анестезиолог должен быть готов к таким дилеммам 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. Послеоперационное ведение – при отсутствии томных осложнений, через палату пробуждения.


^ 12.6. Другие эндоваскулярные вмешательства.

А. Носовые кровотечения.

Состояние нездоровых с этой патологией до операции может быть довольно томным из-за респираторных заморочек, приобретенной выраженной анемии 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения и другой сопутствующей соматической патологии. У их нередко имеется задняя либо передняя тампонада носовых ходов, которая может быть все равно неэффективной. Защита дыхательных путей от аспирации крови в случае развития громоздкого кровотечения 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения (в момент удаления тампонов после окончания эмболизации либо в процессе эмболизации на фоне увеличения системного АД). Потому, по согласованию с оперирующим эндоваскулярным доктором, может быть проведение интубационного наркоза, который 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения позволяет отлично защитить дыхательные пути от аспирации. Корректировка анемии и нарушений гемостаза (недостаток плазменных причин гемостаза) проводится по принятым свидетельствам и принятыми способами. После неосложненных вмешательств эти нездоровые проводятся через палату пробуждения.

^ Б 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. Аневризма вены Галена.

Это очень тяжкий контингент нездоровых в нюансе исцеления. Тяжесть его обоснована малым возрастом пациентов - от нескольких месяцев до полутора – 2-ух лет; выраженной внутричерепной гипертензией, вероятностью развития выраженных системных нарушений, прямо до 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения развития отека легких вследствие ликвидации шунта с огромным сбросом. Мониторинг – стандартный + прямое измерение АД и ЦВД. Анестезия – интубационный наркоз с ИВЛ. Послеоперационный период, беря во внимание возможность отсроченного развития 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения осложнений, лучше проводить в критериях динамического наблюдения в отделении реанимации.

^ В. Интраартериальная химиотерапия в критериях временного прорыва гемато-энцефалического барьера.

Состояние этих нездоровых до операции может быть относительно удовлетворительным либо средне-тяжелым (внутричерепная 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения гипертензия). Мониторинг стандартный, центральная температура неотклонима. Мочевой катетер и желудочный зонд неотклонимы. Методика анестезии – интубационный наркоз с ИВЛ. ТИВА на базе тиопентала натрия либо пропофола. Закись азота принципных противопоказаний не имеет, да и преимуществ 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения (отсутствие противосудорожного деяния). Венозный доступ – периферическая вена. Главным моментом в этой процедуре является струйное интраартериальное введение жаркого раствора маннитола. В этот момент может быть развитие рефлекторной остановки сердца и падения системного 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения АД до 0. Действенной профилактикой этой реакции является неотклонимая подготовительная атропинизация (1,0 мл атропина в/в с вероятным повышением суммарной дозы по достижению эффекта – повышение ЧСС от фоновой на 25 – 30 уд мин.). У нездоровых с 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения фоновым синдромом беспомощности синусового узла и брадикардией, резистентной к эффекту атропина, нужно внедрение прямых симпатомиметиков («следы» адреналина дробно под контролем эффекта). Послеоперационный период – как можно более преждевременное просыпание. Через палату пробуждения.

^ Г. Диагностические 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения ангиографии.

Диагностическая церебральная ангиография (каротидная, вертебральная, пан) делается нездоровым с интракраниальной патологией с целью диагностики (сосудистая патология мозга) либо уточнения критерий кровоснабжения больших патологических образований его же. Подавляющее количество церебральных ангиографий 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения может быть произведено в критериях седации с сохраненным сознанием. Исключение составляют малыши, нездоровые с нарушениями в психологической сфере и, может быть, нездоровые в остром периоде аневризматического САК. Венозный доступ – периферическая 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения вена. Мониторинг – стандартный. Послеоперационный период, при условии отсутствия каких или томных осложнений, – через палату пробуждения.


^ 13. Другие нейрохирургические вмешательства («малая нейрохирургия»).


13.1. Ликворошунтирующие операции.

Длительность этого типа вмешательств, производимого у нездоровых с гидроцефалией различного генеза 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, в опытнейших руках не превосходит 1 – 1,5 часа, они является относительно малотравматичными и, обычно, не связаны с риском каких или томных осложнений, кроме синдрома лишнего дренирования ликвора, который просит специальной корректировки. Кроме нездоровых 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения отделения реанимации, все нездоровые после этих вмешательств проводятся через палату пробуждения.


^ 13.2. Эндоскопические вмешательства на ликворной системе (Эндоскопическая III вентрикулостомия).

К этой группе нездоровых применимы все те же положения, которые изложены в прошлом 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения разделе 13.1. Развитие синдрома лишнего дренирования ликвора после эндоскопической III вентрикулостомии не описано. Через палату пробуждения.


^ 13.3. Стереотаксическая биопсия и другие стереотаксические вмешательства.

Это диагностическое хирургическое вмешательство, выполняемое с целью получения гистологического диагноза, у подавляющего большинства нездоровых 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения может быть выполнено в критериях только местной анестезии. Исключение – детки и нездоровые с психологическими нарушениями, у каких может потребоваться глубочайшая седация или интубационный наркоз. Принципиальной особенностью этого вмешательства будет 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения то, что оно предугадывает момент транспортировки пациента после наложения стереотаксической рамы на определенное расстояние (время от времени существенное – в другой корпус) для проведения компьютерной томографии. Этот момент может создавать определенные задачи, к решению 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения которых анестезиолог должен быть готов: возможность развития эпиприпадка, респираторных нарушений, двигательного беспокойства. Для предупреждения и резвой корректировки этих осложнений анестезиолог должен находиться при всем этом шаге и иметь с собой все нужное 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения для проведения терапии (мешок Амбу, воздуховоды, интубационную трубку, ларингоскоп, все нужные фармакологические препараты). Хорошим является контроль сатурации при помощи переносного пальцевого пульсоксиметра. После окончания вмешательства, невзирая на то, вводились седативные препараты 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения либо нет, нездоровой должен быть помещен в палату пробуждения для динамического наблюдения на 1 – 1,5 часа.


^ 13.4. Имплантация резервуара Омайя, электродов и катализатора для приобретенной противоболевой стимуляции.

Эти недолговременные и не много травматичные вмешательства могут быть проведены 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения в критериях седации (поверхностной либо глубочайшей – зависимо от личных показаний) в композиции с применением местной анестезии. Общая анестезия либо глубочайшая седация могут потребоваться только у деток и нездоровых с грубыми нарушениями 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения в психологической сфере.


^ 13.5. Нейрорентгенологические обследования.

Проведение компьютерной и ЯМР томографии может востребовать роли анестезиолога, приемущественно у малышей, нездоровых с психологическими нарушениями и клаустрофобией. Проведение анестезиологического обеспечения в этих ситуациях детально описано 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения в одной из размещенных нами работ [Лубнин А.Ю. и соавт. 1999].

Неувязка анестезиологического обеспечения ангиографических исследовательских работ рассмотрена выше, в разделе посвященном эндоваскулярным исследованиям.


^ 13.6. Радиохирургические вмешательства и радиотерапия.

Это относительно новый вид мед 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения помощи, оказываемой в институте, также просит, в определенных ситуациях, помощи анестезиолога. Идет речь сначала о детях и нездоровых с грубыми нарушениями в психологической сфере. В текущее время этот нюанс нашей работы только разрабатывается и 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения данные в протокол будут внесены после окончания соответственных исследовательских работ.


^ 14. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Этот раздел, на 1-ый взор, не имеет непосредственного отношения к работе анестезиолога, но его роль в профилактике 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения этого потенциально фатального отягощения представляется нам главный. В Институте разработан и размещен в университетской компьютерной сети протокол профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических нездоровых (Приложение 2).

Нездоровые с высочайшим риском ТЭО (наличие варикозной заболевания вен 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения нижних конечностей, «тромботическим анамнезом» и другими факторами (см. Протокол) подлежат специфичной профилактике в периоперационном периоде. Он содержит в себе:

1). Предоперационное обследование на уровень D-димера фибрина в периферической крови и 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения, по мере надобности, УЗДГ вен нижних конечностей.

2). Проведение повторяющейся пневмокомпрессии нижних конечностей при помощи особых устройств + внедрение специального компрессионного трикотажа у всех нездоровых.

3). Предназначение низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе начиная с 3 суток послеоперационного 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения периода прямо до периода полной активизации хворого (более 3 часов прогулки в денек) с следующим переходом на пероральный прием аспирина (ТромбоАсс 50 – 100 мг в сут.).


Заключение.

Приведенные выше протоколы анестезиологического обеспечения главных нейрохирургических 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения вмешательств являются результатом анализа данных мировой литературы, клинического опыта ведущих нейрохирургических клиник мира, которые удалось следить создателям и собственного опыта клиницистов, более 20 лет работающих с нейрохирургическими нездоровыми. Цель написания этих протоколов довольно 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения ординарна и явна – найти ту основную канву действий анестезиолога, даже если он не очень знаком с определенным контингентом нездоровых, с целью очень вероятного исключения заморочек, обусловленных так именуемым «человеческим фактором» и персональными 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения особенностями взора каждого анестезиолога на определенную клиническую делему. В нашем осознании, данные протоколы не являются полностью жесткой схемой, которой анестезиолог должен следовать при выполнении собственной медицинской работы (мы далеки от абсурдной мысли вписать все обилие 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения клинических ситуаций в рамки какого или хоть какого жесткого протокола), но, совместно с тем, игнорирование положений протоколов будет являться предметом клинических разборов и, может быть, принятия определенных штрафных санкций (естественно после 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения соответственного обсуждения, доработки и утверждения управлением Института). Нам представляется, что проделанная нами работа позволит в значимой степени унифицировать подходы к анестезиологическому обеспечению всех главных нейрохирургических вмешательств, выполняемых в Институте нейрохирургии и 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения тем избежать определенного количества заморочек. Создатели уповают на адекватное осознание и помощь в доработке представленных протоколов.

Будем работать!


Литература:

  1. Габа Д.М., Фиш К.Д., Хауард С.К. Критичные ситуации в анестезиологии 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. М. Мед. 2000. 419 стр. пер. с англ.

  2. Латто Х, Роузен У. Трудности при интубации трахеи. (пер. с англ.). М. Мед. 1989. 296 стр.

  3. Лубнин А.Ю., Рагозин Ю.Г., Корниенко В.Н., Арутюнов Н 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения.В. Анестезиологическое обеспечение при нейрорентгенологических исследовательских работах.// Росс. Журн. Анест. Инт. Тер. 1999. № 1 стр. 39 – 50.

  4. Лубнин А.Ю., Салалыкин В.И. Анестезия у пострадавших с ЧМТ.// В кн.: Клиническое управление по ЧМТ. М. Антидор. Стр. 129 – 157.

  5. Лубнин 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения А.Ю. Диагностика, терапия и профилактика осложнений при нейрохирургических вмешательствах. Дисс. д.м.н. М. 2001 г. 520 стр.

  6. Смит Й., Уайт П. Полная внутривенная анестезия. Клиническое управление. 2004. Двучлен. Спб. 176 стр. пер. с англ.

  7. Anesthesia 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения and neurosurgery.// Eds. J.E. Cottrell, D.S. Smith. Mosby. St Louis etc. 1994. 3d ed. 798 p.

  8. Bready L.L., Dillman D., Noorily S.H. Dicision making in anesthesiology. 2007. Mosby 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. Phil. Etc. 638 p.

  9. Cashman J.N. (Ed.). Preoperative assessment. 2001. BMJ Books. London. 195 p.

  10. Clinical anesthesia.// Eds. P.G. Barash, B.F. Cullen, R.K. Stoelting. Lippincot-Raven. Phil. etc. 3d ed. 1997. 1483 p.

  11. Clinical anesthesia 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения procedures of the Massachusetts General Hospital.// Ed. W.E. Hurford et al. Lippincott Williams&Wilkins. 2002. 768 p.

  12. Hagberg C.A. Handbook of difficult airway management. 2000. Churchil Livingstone/ Phil. etc. 412 p.

  13. Levati A., Paggagnella F 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения., Pietrini D., et al. SIAARTI – SARNePI guidelines for sedation in pediatric neuroradiology.// Min. Anest. 2004. T. 70 p. 675 – 715.

  14. McConachie J. (Ed.). Anesthesia for the high risk patients. 2002. GMM. London etc. 265 p.

  15. Near 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения misses in neuroanesthesia. //Eds. G.B. Russell et al. Butterworth-Heinemann. Boston etc. 2002. 194 p.

  16. Neurology and Neurosurgery: Clinical Guidelines for managing Care. 2nd Ed. 2006.

  17. Newman M.F., Fleisher L.A., Fink M 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения.P. (Eds.). Perioperative medicine. Managing for outcome. Saunders. Phil. Etc. 2008. 723 p.

  18. Postoperative complications in intracranial neurosurgery.// Eds. Post K.D., Friedman E., McCormic P. Thieme. NY.1993. 241 p.

  19. Textbook of neuroanesthesia with neurosurgical and neuroscience 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения perspectives.// Ed. M.S. Albin. McGraw-Hill Co. NY. 1997. 1433 p.

  20. Textbook of Neuroanaesthesia and critical care.// Eds. B.F. Matta. D.K. Menon, J.M. Turner. GMM. London. 2000. 448 p.



Приложения

Приложение 1.


^ НИИ 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения НЕЙРОХИРУРГИИ ИМ.Н.Н.БУРДЕНКО РАМН

ОТДЕЛЕНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР


Ф.И.О. больного_________________________No ИБ________отд.____

Пол М / Ж / Р Возраст_______ лет Рост______ см Вес _______ кг

ДИАГНОЗ_____________________________________________________

Группа крови_____________ Резус-фактор___________

^ ПЛАНИРУЕМАЯ ОПЕРАЦИЯ 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения__________________________________

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агональное (необходимое выделить)

ЖАЛОБЫ:___________________________________________________________________________________________________________________

^ Беспристрастный СТАТУС:

  1. Система дыхания______________________________________________

_____________________________________________________________

  1. Система кровообращения_______________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Желудочно-кишечный тракт и печень____________________________

____________________________________________________________

  1. Почки и мочевыводящие пути__________________________________

_____________________________________________________________

  1. Аллергия_____________________________________________________

  2. Варикозные вены______________________________________________

  3. Предсказуемая интубация трахеи_______________________________

^ ДАННЫЕ 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения Особых Исследовательских работ (только отличия от N):

  1. Общий анализ крови___________________________________________

  2. Общий анализ мочи____________________________________________

  3. Биохимия крови_______________________________________________

  4. RW _____ СПИД _____ гепатит В _____ С _____

  5. ЭКГ________________________________________________________

  6. Прочее______________________________________________________

^ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК____________

Советы:______________________________________________________

ПРЕМЕДИКАЦИЯ:______________________________________________________

Дата____________ Время________ Врач___________________________

Приложение 2.

ПРОТОКОЛ

^ ПРОФИЛАКТИКА 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения ТРОМБОЗА Глубочайших ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ Нездоровых.


I. Введение.

Определение – Тромбоз глубочайших вен (ТГВ) представляет собой спонтанный процесс образования тромбов в венах нижних конечностей и таза. Эти тромбы могут 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения быть пристеночными и так именуемыми флотирующими, когда один конец тромба фиксирован к стене вены, а другой его конец свободно лежит в сосуде. Конкретно такие флотирующие тромбы представляют собой наивысшую опасность развития тромбоэмболии легочной 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения артерии (ТЭЛА) в случае их отрыва и являются абсолютным противопоказанием для внедрения пневмокомпрессии. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является томным и потенциально фатальным осложнением ТГВ. Отрыв венозного тромба может вести 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения к громоздкой тромбоэмболии (незамедлительная погибель), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт ст и выше) либо тромбоэмболии маленьких веток легочной артерии с клиникой дыхательной дефицитности 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения и так именуемой инфаркт-пневмонии [Dalen,1975,1986].

ТГВ и ТЭЛА могут развиваться у нездоровых с самой различной патологией, но хирургические вмешательства резко увеличивают риск развития этого отягощения. Предпосылкой тому является сначала замедление кровотока в 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения венах нижних конечностей (постельный режим, долгая иммобилизация конечностей, наличие параличей и парезов, ведущих к выключению «мышечной помпы») и активация системы гемостаза сопутствующая хоть какому хирургическому вмешательству. Естественно что патология сосудистой стены 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения в виде варикозной заболевания вен нижних конечностей (ВБВНК), имеющаяся у приблизительно у 20 % населения [В.С.Савельев,2001] существенно содействует развитию ТГВ. Современные статистические исследования проявили, что ТГВ развивается с различной частотой у нездоровых с 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения различной хирургической патологией: от 5 – 7 % в офтальмохирургии и до 80 % в травматологии и ортопедии [В.С.Савельев,2001; Anderson et al.,1991; Clagett et al.,1988; Coon, 1984]. Нейрохирургические нездоровые занимают в этом ряду промежуточное 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения место с частотой развития ТГВ от 25 до 40 % [Hamilton et al., 1994]. Предрасполагающими факторами развития ТГВ у нейрохирургических нездоровых являются:

- наличие паретичных конечностей;

- долгий постельный режим;

- большая длительность хирургического вмешательства с частым

положением хворого на 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения операционном столе в не физиологичной

позиции;

- активация системы гемостаза, вызванная основной нейрохирургической

патологией (парадокс подтвержден для менингеом, опухолей хиазмально-

селлярной области, глиом, метастазов, спинальной патологии с

повреждением спинного мозга).

^ Заболеваемость и летальность 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения. Статистические исследования проявили, что в среднем частота развития ТГВ у нейрохирургических нездоровых колеблется от 25 до 40 %, а частота ТЭЛА – от 1,5 до 7 % [Hamilton et al.,1994].

^ Стратификация нездоровых по группам риска. Для не нейрохирургических нездоровых в текущее 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения время разработана система деления нездоровых на группы риска – низкая, средняя, высочайшая (Таблица № 1).

Таблица № 1.

Рассредотачивание нездоровых по группам риска развития ТГВ и ТЭЛА [Clagett et al., 1988].



^ Группа риска

Частота ТГВ(%)

Частота ТЭЛА(%)

Дополнения

1










Нездоровые 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения молодее 40 лет,

Маленькое хирургическое вмешательство

Нет дополнительных причин риска




Низкая степень риска

0,4

0,2













2










Возраст 40-60 лет

Маленькое либо огромное хир. вмешательство

Нет дополнительных причин риска
















Умеренная степень риска

4

2












Либо













Возраст наименее 40 лет

Маленькое либо огромное хир. вмешательство

Есть допонительные факгоры риска

























3










Возраст более 60 лет













Либо




Высочайшая степень 3. Опухоли задней черепной ямки - А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения риска

4-8

2-4

Возраст 40-60 лет

Огромное хир. вмешательство

Есть дополнительные причины риска

























4.



Очень высочайшая

степень риска



Риск развития ТГВ составляет 40-80%

.



4-10

Возраст более 60 лет

Ортопедические вмешательства на нижних конечностях, переломы ноги, сочетанная травма, спинальная патология

Есть дополнительные причины риска

+ состояние гиперкоагуляции

















3-obshie-instrukcii-k-rabote-so-snovideniyami-issledovanie-snovidenij.html
3-obshij-obzor-dvizheniya-tomskaya-guberniya-politicheskaya-programma-povstancev-chto-obedinyalo-povstancev-otricatelnie.html
3-obzor-steka-protokolov-tcpip-vdannom-kurse-izlozheni-teoreticheskie-osnovi-kriptografii-i-voprosi-setevoj-bezopasnosti.html